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	<caption></caption>
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	<caption>Appendix C- Codes</caption>
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	<caption></caption>
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	<caption></caption>
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	<type>110</type>
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&lt;html&gt;
&lt;head&gt;
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.mbcaption {
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.mbdata2 {
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.b { font-weight: bold;}
&lt;/style&gt;
&lt;/head&gt;
&lt;body bgcolor="#FFFFFF"&gt;
&lt;!--Use Letter--&gt;&lt;!--Use TTF--&gt;&lt;!--START: Header and Footer when converted to PDF--&gt;
&lt;pd4ml:page.header&gt;
  &lt;table width="700px" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" align="center" class="wpvwrapper"&gt;
    &lt;tr&gt;
      &lt;td height="20px"&gt;&nbsp;&lt;/td&gt;
    &lt;/tr&gt;
  &lt;/table&gt;
&lt;/pd4ml:page.header&gt;
&lt;pd4ml:page.footer&gt;
  &lt;div style="pd4ml-display:block;display:none;margin-top: 30px;margin-left:30px;margin-right:30px;margin-bottom:30px"&gt;
    &lt;table width="700px" align="center"&gt;
      &lt;tr&gt;
        &lt;td style="text-align:left" class="mbfooter"&gt;Effective (2016-10-01) © Queen's Printer for Ontario, 2016&lt;br&gt;
          FSCO (1223E.1) &lt;/td&gt;
        &lt;td style="text-align:right" class="mbfooter"&gt;Form 1&lt;br&gt;
          Page $[page] of $[total]&lt;/td&gt;
      &lt;/tr&gt;
    &lt;/table&gt;
  &lt;/div&gt;
&lt;/pd4ml:page.footer&gt;
&lt;!--END Header and Footer for PDF--&gt;
&lt;pd4ml&gt;
  &lt;table width="700" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" align="center" style="PAGE-BREAK-inside: avoid;"&gt;
    &lt;tr&gt;
      &lt;td valign="top"&gt;&lt;div class="overflow"&gt; 
          &lt;!--Begin content--&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tbody&gt;
              &lt;tr&gt;
                &lt;td class="mbboxleft" valign="top" width="320" style="padding:3px;"&gt;&lt;div class="twocell"&gt;Return this form to:&lt;/div&gt;
                  &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.client.name@&lt;br&gt;
                                                        &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.address@
                                                        &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.address2@&lt;br&gt;
                                                        &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.city@
                                                        &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.province@
                                                        &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.postalcode@&lt;br&gt;
                                                        Attention: &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.primarycontact@&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                &lt;td&gt;&nbsp;&lt;/td&gt;
                &lt;td class="mbboxright tar" valign="top" align="right" width="320"&gt;&lt;div class="twocell tar" style="padding:3px"&gt;&lt;span class="mbtitle"&gt;&lt;strong&gt;Assessment of Attendant&lt;br&gt;
                    Care Needs&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;br&gt;
                    &lt;strong&gt;(Form 1)&lt;/strong&gt;&lt;br&gt;
                    &lt;span class="fineprint"&gt;Use this form for accidents that occur on or after March 31, 2008&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;
                  &lt;table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                    &lt;tbody&gt;
                      &lt;tr&gt;
                        &lt;td class="mbborder b" width="150px" style="padding:3px;"&gt;**Claim Number:&lt;/td&gt;
                        &lt;td class="mbborder b" style="padding:3px;"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;@parent.parent.Claim #@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                      &lt;/tr&gt;
                      &lt;tr&gt;
                        &lt;td class="mbborder b" style="padding:3px;"&gt;**Policy Number:&lt;/td&gt;
                        &lt;td class="mbborder b" style="padding:3px;"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;@parent.parent.policy #@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                      &lt;/tr&gt;
                      &lt;tr&gt;
                        &lt;td class="mbborder b" style="padding:3px;"&gt;Date of Accident:&lt;br&gt;
                          (YYYYMMDD)&lt;/td&gt;
                        &lt;td class="mbborder b" style="padding:3px;"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;@parent.parent.Date of Loss@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                      &lt;/tr&gt;
                    &lt;/tbody&gt;
                  &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;/tr&gt;
            &lt;/tbody&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;div class="mbbody"&gt;Use this form to report the future needs for attendant care required by the applicant as a result of an automobile accident. This form must be completed by an occupational therapist or a registered nurse (in this form referred to as the Assessor). This form has five parts:
            &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
            &lt;div style="padding-left:20px;"&gt;Part 1: Level 1 Attendant Care&lt;br&gt;
              Part 2: Level 2 Attendant Care&lt;br&gt;
              Part 3: Level 3 Attendant Care&lt;br&gt;
              Part 4: Calculation of Attendant Care Costs&lt;br&gt;
              Part 5: Signature of Assessor(s)&lt;/div&gt;
          &lt;/div&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tbody&gt;
              &lt;tr&gt;
                &lt;td width="350" valign="top" class="mbborder mbbody" style="padding:2px;"&gt;Please complete all relevant parts. You will have to make copies and give one to:
                  &lt;div&gt;&lt;/div&gt;
                  &lt;table border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"&gt;
                    &lt;tbody&gt;
                      &lt;tr&gt;
                        &lt;td&gt;&lt;div style="width:40px; padding-right:6px; text-align:right;"&gt;•&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                        &lt;td&gt;the applicant&lt;/td&gt;
                      &lt;/tr&gt;
                      &lt;tr&gt;
                        &lt;td&gt;&lt;div style="width:40px;padding-right:6px; text-align:right;"&gt;•&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                        &lt;td&gt;the applicant's health practitioner&lt;/td&gt;
                      &lt;/tr&gt;
                    &lt;/tbody&gt;
                  &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
                &lt;td width="350" valign="top" class="mbborder mbbody" style="padding:2px;"&gt;&lt;b&gt;All fields must be completed subject to the following exceptions:&lt;/b&gt;
                  &lt;table border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"&gt;
                    &lt;tbody&gt;
                      &lt;tr&gt;
                        &lt;td&gt;&lt;div style="width:40px;padding-right:6px; text-align:right;"&gt;*&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                        &lt;td&gt;required if known&lt;/td&gt;
                      &lt;/tr&gt;
                      &lt;tr&gt;
                        &lt;td&gt;&lt;div style="width:40px;padding-right:6px; text-align:right;"&gt;**&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                        &lt;td&gt;at least one field in this section&lt;/td&gt;
                      &lt;/tr&gt;
                      &lt;tr&gt;
                        &lt;td&gt;&lt;div style="width:40px;padding-right:6px; text-align:right;"&gt;***&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                        &lt;td&gt;optional&lt;/td&gt;
                      &lt;/tr&gt;
                    &lt;/tbody&gt;
                  &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;/tr&gt;
            &lt;/tbody&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;div class="mbbody"&gt;&lt;b&gt;Please note:&lt;/b&gt; Users of Form 1 should also review other accident benefits available under the Statutory Accident Benefits Schedule (SABS) for possible reimbursement of other losses and expenses (such as housekeeping and home maintenance, transportation, home modifications and other medical and rehabilitation expenses). &lt;/div&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Applicant&lt;br&gt;
                  Information&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Date of Birth (YYYYMMDD)&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant Date of Birth@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Gender&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;@parent.parent.Claimant Gender@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"&gt;
                        &lt;tbody&gt;
                          &lt;tr&gt;
                            &lt;td&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*Telephone Number&lt;/div&gt;
                              &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant Phone #@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                            &lt;td&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Extension&lt;/div&gt;
                              &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                          &lt;/tr&gt;
                        &lt;/tbody&gt;
                      &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Last name&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant First Name@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;First name&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant Last Name@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;***Middle name&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Address&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant Address@ 
                                                        &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.people.address2@&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;City&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;@parent.parent.Claimant City@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Province&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;@parent.parent.Claimant Province@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Postal Code&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;@parent.parent.Claimant Postal Code@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Insurance&lt;br&gt;
                  Company&lt;br&gt;
                  Information&lt;br&gt;
                  &lt;span style="font-weight:normal; font-size:9px"&gt;To be provided by&lt;br&gt;
                  the applicant&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Insurance Company Name&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.client.name@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" colspan="2"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;City or Town of Branch Office (if applicable)&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.client.city@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*Telephone Number&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;@parent.parent.Adjuster Phone@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;**Name of Policy Holder same as Applicant, OR&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant First Name@ &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant Last Name@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;**Policy Holder Last Name&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant First Name@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;**Policy Holder First Name&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.Claimant Last Name@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Attendant Care&lt;br&gt;
                  Assessment&lt;br&gt;
                  Information&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="50%"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Date of this assessment (YYYYMMDD):&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@assessmentDate@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50%"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*Is this the first assessment of this applicant?&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@#2682144#@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Date of Last Assessment (YYYYMMDD):&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@lastAssessment@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*Current Monthly Allowance:&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Assessor&lt;br&gt;
                  Information&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="50%"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Name of Assessor&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.contact.firstname@ &lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.contact.lastname@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50%"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*Email Address&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.contact.email@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Profession&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.designation@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;College Registration Number&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.contact.College #@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;!--End page 1--&gt;
          &lt;pd4ml:page.break&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Facility&lt;br&gt;
                  Information&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Facility Name&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt; &lt;!--hideifnotfound--&gt;Functional Treatment Centres &lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;HCAI Facility Registry Number&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;Z&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" colspan="2"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*FSCO Licence Number (if applicable)&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;SP13426&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Service Address&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;6200 Dixie Rd Suite 225&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;City&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;Mississauga&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Province&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;Ontario&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Postal Code&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;L5T 2E1&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"&gt;
                        &lt;tbody&gt;
                          &lt;tr&gt;
                            &lt;td&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Telephone Number&lt;/div&gt;
                              &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;905-565-8460& TollFree:1 877-765-8460&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                            &lt;td&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*Extension&lt;/div&gt;
                              &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                          &lt;/tr&gt;
                        &lt;/tbody&gt;
                      &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*Fax&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;905-565-8462&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;*Email Address&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@parent.parent.owner.email@&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Part 1:&lt;br&gt;
                  Level 1&lt;br&gt;
                  Attendant Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbody" style="padding:3px;"&gt;Level 1 attendant care is for routine personal care. Please assess the care requirements of the applicant for each activity listed. Estimate the time it takes to perform each activity, and the number of times each week it should be performed. Multiply the number of minutes by the number of times each week the activity should be performed to get the total number of minutes per week for each activity.&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" width="435"&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Number&lt;br&gt;
                        of&lt;br&gt;
                        Minutes&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Times&lt;br&gt;
                        per&lt;br&gt;
                        week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total&lt;br&gt;
                        minutes&lt;br&gt;
                        per week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Dress&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Upper Body (for example, underwear, shirt/blouse, sweater, tie, jacket, gloves, jewelry)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@DQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@DQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@DQ1totalMinutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Lower Body (for example, underwear, disposable briefs, skirt/pants, socks, panty hose, slippers shoes)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@DQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@DQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@DQ2totalMinutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalDressCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Undress&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Upper Body (for example, underwear, shirt/blouse, sweater, tie, jacket, gloves, jewelry)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@UQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@UQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@UQ1totalMinutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Lower Body (for example, underwear, disposable briefs, skirt/pants, socks, panty hose, slippers shoes)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;@UQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@UQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@UQ2totalMinutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalUndressCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Prosthetics&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applies to upper/lower limb prosthesis and stump sock(s)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;exchanges terminal devices and adjusts prosthesis as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;ensures prosthesis is properly maintained and in good working condition&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@PQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalProstheticsCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Orthotics&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;assists dressing applicant using prescribed orthotics (for example, burn garment(s), brace(s), support(s), splints, elastic stockings)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalOrthoticsCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Grooming&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Face: wash, rinse, dry, morning and evening&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Hands: wash, rinse, dry, morning and evening, before and after meals, and after elimination&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Shaving: shaves applicant using electric/safety razor&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Cosmetics: applies makeup as desired or required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Hair:&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ5totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;brushes/combs as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ5totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;shampoos, blow/towel dries&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ6minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ6timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ6totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;performs styling, set and comb-out&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ7minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ7timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ7totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Fingernails: cleans and manicures as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ8minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ8timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ8totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Toenails: cleans and trims as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ9minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ9timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GQ9totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalGroomingCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;!--End page 2--&gt;
          &lt;pd4ml:page.break&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata2" style="text-align:left;"&gt;Part 1 continued…&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="middle" width="435"&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Number&lt;br&gt;
                        of&lt;br&gt;
                        Minutes&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Times&lt;br&gt;
                        per&lt;br&gt;
                        week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total&lt;br&gt;
                        minutes&lt;br&gt;
                        per week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Feeding&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;prepares applicant for meals (includes transfer to appropriate location)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@FQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@FQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@FQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;provides assistance, either in whole or in part, in preparing serving and feeding meals&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@FQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@FQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@FQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalFeedingCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Mobility&lt;br&gt;
                  &lt;span style="font-weight:normal; font-size:9px"&gt;(location change)&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;assists applicant from sitting position (for example, wheelchair, chair, sofa)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ1totalMinutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;supervises/assists in walking&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;performs transfer needs as required (for example, bed to wheelchair, wheelchair to bed)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalMobilityCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Extra&lt;br&gt;
                  Laundering&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;launders applicant’s bedding and clothing as a result of incontinence/spillage&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@ELQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@ELQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@ELQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;launders/cleans orthotic supplies that require special care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@ELQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@ELQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@ELQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalExtraLaunderingCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="4"&gt;&lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="2"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Part 1 Total – Add all Part 1 Subtotals. Fill in total here and in Part 4&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" colspan="2" style="border:#000000 1px solid;"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TotalPart1Calculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Part 2:&lt;br&gt;
                  Level 2&lt;br&gt;
                  Attendant Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbody" style="padding:3px;"&gt;Level 2 Attendant Care is for basic supervisory functions. Please assess the care requirements of the applicant for each activity listed. Estimate the time it takes to perform each activity, and the number of times each week it should be performed. Multiply the number of minutes by the number of times each week the activity should be performed to get the total number of minutes per week for each activity.&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata2" style="text-align:left;"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="middle" width="435"&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Number&lt;br&gt;
                        of&lt;br&gt;
                        Minutes&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Times&lt;br&gt;
                        per&lt;br&gt;
                        week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total&lt;br&gt;
                        minutes&lt;br&gt;
                        per week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Hygiene&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Bathroom&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleans tub/shower/sink/toilet after applicant’s use&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Bedroom&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;changes applicant’s bedding, makes bed, cleans bedroom, including Hoyer lifts, overhead bars,&lt;br&gt;
                        bedside tables&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;ensures comfort, safety and security in this environment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ5totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Clothing Care&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ6minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ6timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ6totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;assists in preparing daily wearing apparel&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ7minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ7timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ7totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;hangs clothes and sorts clothing to be laundered/cleaned&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ8minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ8timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@HQ8totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalHygeneCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Basic&lt;br&gt;
                  Supervisory&lt;br&gt;
                  Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applicant lacks the capacity to reattach tubing if it becomes detached from trachea&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applicant requires assistance to transfer from wheelchair, periodic turning, genitourinary care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applicant lacks the ability to independently get in and out of a wheelchair or to be self-sufficient in&lt;br&gt;
                        an emergency&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applicant lacks the ability to respond to an emergency or needs custodial care due to changes&lt;br&gt;
                        in behaviour&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BSCQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalBasicSupervisoryCareCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;!--End page 3--&gt;
          &lt;pd4ml:page.break&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata2" style="text-align:left;"&gt;Part 2 continued…&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="middle" width="435"&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Number&lt;br&gt;
                        of&lt;br&gt;
                        Minutes&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Times&lt;br&gt;
                        per&lt;br&gt;
                        week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total&lt;br&gt;
                        minutes&lt;br&gt;
                        per week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Co-ordination of&lt;br&gt;
                  Attendant Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applicant requires assistance in co-ordinating/scheduling attendant care (maximum 1 hour
                        per week)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@CACQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@CACQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@CACQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalCoordinationAttendantCareCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="4"&gt;&lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="2"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Part 2 Total – Add all Part 2 Subtotals. Fill in total here and in Part 4&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" colspan="2" style="border:#000000 1px solid;"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TotalPart2Calculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Part 3:&lt;br&gt;
                  Level 3&lt;br&gt;
                  Attendant Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbody" style="padding:3px;"&gt;Level 3 attendant care is for complex health/care and hygiene functions. Please assess the care requirements of the applicant for each activity listed. Estimate the time it takes to perform each activity, and the number of times each week it should be performed. Multiply the number of minutes by the number of times each week the activity should be performed to get the total number of minutes per week for each activity.&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata2" style="text-align:left;"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="middle" width="435"&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Number&lt;br&gt;
                        of&lt;br&gt;
                        Minutes&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Times&lt;br&gt;
                        per&lt;br&gt;
                        week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total&lt;br&gt;
                        minutes&lt;br&gt;
                        per week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Genitourinary&lt;br&gt;
                  Tracts&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;performs catheterizations&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;positions, empties and cleans drainage systems&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleans applicant and equipment after procedure/incontinence&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;uses disposable briefs as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;attends to menstrual cycle needs as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ5totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;monitors residuals&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ6minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ6timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@GTQ6totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalGenitourinaryTractsCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Bowel Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;administers enemas or suppositories and performs stimulation or disimpaction&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ1minutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ1timesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ1totalminutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;performs colostomy and/or ileostomy care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ2minutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ2timesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ2totalminutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;positions, empties and cleans drainage systems, including ilio-conduits&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ3minutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ3timesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ3totalminutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;uses disposable briefs as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ4minutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ4timesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ4totalminutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleans applicant and equipment after procedure/evacuation&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ5minutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ5timesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BCQ5totalminutesperweek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalBowelCareCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Tracheostomy&lt;br&gt;
                  Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;changes and cleans inner and outer cannulae as needed&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;changes tapes as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;performs suctioning as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleans and maintains suction equipment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TCH4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalTracheostomyCareCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Ventilator Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;ensures volume rate and pressure are maintained as prescribed&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;maintains humidification as specified&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;changes and cleans tubing and filters as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;@VCQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;@VCQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;@VCQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleans humidification system as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;@VCQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;adjusts settings according to client needs (for example, colds, congestion)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ5totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;reattaches tubing if it becomes detached&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ6minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ6timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@VCQ6totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalVentilatorCareCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;!--End page 4--&gt;
          &lt;pd4ml:page.break&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata2" style="text-align:left;"&gt;Part 3 continued…&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="middle" width="435"&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Number&lt;br&gt;
                        of&lt;br&gt;
                        Minutes&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Times&lt;br&gt;
                        per&lt;br&gt;
                        week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total&lt;br&gt;
                        minutes&lt;br&gt;
                        per week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Exercise&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;assists applicant with prescribed exercise/stretching program&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@EXQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@EXQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@EXQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;assists applicant with walking activities using crutches, canes, braces and/or walker&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@EXQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@EXQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@EXQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalExerciseCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Skin Care&lt;br&gt;
                  &lt;span style="font-weight:normal; font-size:9px"&gt;(excluding bathing)&lt;/span&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;attends to skin care needs – wounds, sores, eruptions, (amputees, severe burns, spinal cord injuries, etc.)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applies medication and prescribed dressings&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applies creams, lotions, pastes, ointments, powders as prescribed or required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;checks body area(s) for evidence of pressure sores, skin breakdown or eruptions&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;periodic turning to prevent or minimize pressure sores and skin breakdown/shearing&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SCQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalskincareCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Medication&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Oral&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;administers prescribed medications&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;monitors medication intake and effect&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;maintains and controls medication supply&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Injections&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ5totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;administers prescribed medications&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ6minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ6timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ6totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;monitors medication intake and effect&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ7minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ7timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ7totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;maintains and controls medication supply&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ8minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ8timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ8totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Inhalation/Oxygen Therapy&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ9minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ9timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ9totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;administers prescribed dosage as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ10minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ10timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ10totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;maintains and controls inhalation supplies&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ11minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ11timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ11totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleans and maintains equipment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ12minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ12timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MEDQ12totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalMedicationCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Bathing&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Bathtub or Shower&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ1totalminutesPerWeek@&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;transfers applicant to and from bed, wheelchair or Hoyer lifts to bathtub or shower&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;bathes and dries client&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applies creams, lotions, pastes, ointments, powders as prescribed or required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Bed Bath&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ5totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;prepares equipment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ6minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ6timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ6totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;bathes and dries applicant&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ7minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ7timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ7totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applies creams, lotions, pastes, ointments, powders as prescribed or required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ8minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ8timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ8totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleans and maintains bed/bath equipment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ9minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ9timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ9totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Oral Hygiene&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ10minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ10timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ10totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;brushes and flosses&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ11minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ11timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ11totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleanses mouth as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ12minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ12timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ12totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;cleans dentures as required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ13minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ13timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@BATQ13totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalBathingCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;!--End page 5--&gt;
          &lt;pd4ml:page.break&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata2" style="text-align:left;"&gt;Part 3 continued…&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="middle" width="435"&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Number&lt;br&gt;
                        of&lt;br&gt;
                        Minutes&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Times&lt;br&gt;
                        per&lt;br&gt;
                        week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total&lt;br&gt;
                        minutes&lt;br&gt;
                        per week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Other Therapy&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;prepares equipment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;administers treatment as prescribed or required&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ3minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ3timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ3totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;&lt;strong&gt;Dorsal Column Stimulation (DCS)&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ4minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ4timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ4totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;monitors skin&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ5minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ5timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ5totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;maintains equipment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ6minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ6timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@OTHQ6totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalothertherapycalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Maintenance of&lt;br&gt;
                  Supplies and&lt;br&gt;
                  Equipment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;monitors, orders and maintains required supplies/equipment&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MSEQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MSEQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MSEQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;ensures wheelchairs, prosthetic devices, Hoyer lifts, shower commodes and other specialized&lt;br&gt;
                        medical equipment and assistive devices are safe and secure&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MSEQ2minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MSEQ2timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="middle"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@MSEQ2totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@subtotalmaintenancecalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox2"&gt;Skilled&lt;br&gt;
                  Supervisory&lt;br&gt;
                  Care&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="435"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;applicant requires skilled supervisory care for violent behaviour that may result in physical harm to themselves or others&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SSCQ1minutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SSCQ1timesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SSCQ1totalminutesPerWeek@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="3"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Subtotal&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" &gt;&lt;div class="mbdata tar mbborder3"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@SubtotalSkilledSupervisoryCareCalculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="4"&gt;&lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="2"&gt;&lt;div class="mbsubtot"&gt;Part 3 Total – Add all Part 3 Subtotals. Fill in total here and below&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" colspan="2" style="border:#000000 1px solid;"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@TotalPart3Calculation@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
         &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Part 4:&lt;br&gt;
                  Calculation of&lt;br&gt;
                  Attendant Care&lt;br&gt;
                  Costs&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbody" style="padding:3px;"&gt;This part must be completed by the Assessor. Calculate the monthly attendant care allowance for Part 1, 2 and 3. The sum of all three parts will be the Total Assessed Monthly Attendant Care Benefit.&lt;/div&gt;
                &lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" width="50"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="" valign="top" width="70"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total Minutes&lt;br&gt;
                        per Week&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="" valign="top" width="40"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="" valign="top" width="70"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total Weekly&lt;br&gt;
                        Hours&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="" width="40"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="" valign="top" width="70"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Total Monthly&lt;br&gt;
                        Hours&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="" width="40"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="" valign="top" width="70"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Hourly Rate&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="" width="20"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="" valign="top" width="115"&gt;&lt;div class="mbdata2"&gt;Monthly Care Benefit&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Part 1&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@totalpart1calculation@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;÷ 60 =&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt1WeeklyHoursCalculationSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;X 4.3 =&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt1MonthlyHoursCalculationSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;X A*&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;$14.90&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;=&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt1MonthlyCareBenefitSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Part 2&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@totalpart2calculation@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;÷ 60 =&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt2WeeklyHoursCalculationSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;X 4.3 =&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt2MonthlyHoursCalculationSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;X B*&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;$11.40&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;=&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt2MonthlyCareBenefitSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Part 3&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@totalpart3calculation@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;÷ 60 =&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt3WeeklyHoursCalculationSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;X 4.3 =&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt3MonthlyHoursCalculationSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;X C*&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt; $21.11&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption tac"&gt;=&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@pt3MonthlyCareBenefitSep20101@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="10"&gt;&lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="9"&gt;&lt;div class="mbbody" style="padding:3px; text-align:center;"&gt;&lt;strong&gt;Total Assessed Monthly Attendant Care Benefit&lt;/strong&gt;&lt;br&gt;
                        (This amount is subject to the limits allowed under the Statutory Accident Benefits Schedule)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder2" valign="middle" colspan="2"&gt;&lt;div class="mbdata tar"&gt;&lt;strong&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;$@totalMonthlyCareBenefitSep20101@&lt;/strong&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" colspan="10"&gt;&lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;
                &lt;div class="mbbody" style="padding:3px;"&gt;*For amounts to be used in the above table, please refer to the following chart:.&lt;/div&gt;
                &lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="25"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="270"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;Accidents occurring between&lt;br&gt;
                        March 31, 2008 and August 31, 2010&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="270"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;Accidents occurring on or after&lt;br&gt;
                        September 1, 2010&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;A&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;$11.23&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td rowspan="3" valign="middle" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;Please refer to the hourly rates as set out in the&lt;br&gt;
                        Superintendent’s Guideline issued under&lt;br&gt;
                        s. 19 (2) (a) of the SABS&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;B&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;$8.75&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;C&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top"&gt;&lt;div class="mbdata tac"&gt;$17.98&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;
                &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
                &lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Are there any attachments?&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbcaption"&gt;If Yes, how many?&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbcaption"&gt;Send any attachments directly to the insurer&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;!--End page 6--&gt;
          &lt;pd4ml:page.break&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td width="115" valign="top"&gt;&lt;div class="mbbox1"&gt;Part 5:&lt;br&gt;
                  Signature(s) of&lt;br&gt;
                  Assessor(s)&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td width="*" valign="top"&gt;&lt;table width="585" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" colspan="2"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;I confirm that, to the best of my knowledge, the information in this form is accurate. I have obtained the appropriate consent from the applicant for the collection, use and disclosure of the information submitted.&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                  &lt;tr&gt;
                    &lt;td valign="top" class="mbborder" width="292"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Signature of Assessor&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@contact.clinicianSignature@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                    &lt;td class="mbborder" valign="top" width="292"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Date (YYYYMMDD)&lt;/div&gt;
                      &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@currentdate@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
                  &lt;/tr&gt;
                &lt;/table&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;div class="mbspacer"&gt;&nbsp;&lt;/div&gt;
          &lt;table width="700" cellspacing="0" cellpadding="0" class="borcol"&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td valign="top" colspan="2" class="mbborder mbsubtot" style="text-align:center; background:#EEEEEE"&gt;For Insurer’s use only&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td valign="top" colspan="2" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;I have reviewed this Assessment of Attendant Care Needs form and based upon information provided, I:&lt;/div&gt;
                &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
            &lt;tr align="left"&gt;
              &lt;td valign="top" width="350" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Name of Adjuster (please print)&lt;/div&gt;
                &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
              &lt;td valign="top" width="350" class="mbborder"&gt;&lt;div class="mbcaption"&gt;Date (YYYYMMDD)&lt;/div&gt;
                &lt;div class="mbdata"&gt;&lt;!--hideifnotfound--&gt;@currentdate@&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
            &lt;/tr&gt;
          &lt;/table&gt;
          &lt;!--End content--&gt; 
        &lt;/div&gt;&lt;/td&gt;
    &lt;/tr&gt;
  &lt;/table&gt;
&lt;/pd4ml&gt;
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&lt;/html&gt;&lt;!--filename=Form 1--&gt;</options><validationtype>0</validationtype>
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